Muitas seguradoras nos EE.UU premiam médicos por seguirem práticas clínicas padronizadas; mas esses incentivos não resultaram num sistema nacional de saúde eficiente. Passadas três décadas de atendimento médico gerenciado – as mesmas três décadas estudadas por Wennberg e colegas que encontraram grandes diferenças nas praticas aplicadas –aplicação de práticas consistentes não é norma. Incentivos comerciais não consertam o que não funciona.

Pelo contrário, a contenção de custos tem penalizado os médicos clínicos que tem tido um aumento de casos atendidos mas cujos ganhos estagnaram ou diminuíram. Uma estratégia que tem se popularizado entre os atendentes afetados pela contenção de custos, é a de dirigir o trabalho visando determinado nível de receita. Exemplificando: os médicos mentalizam um determinado nível  de ganho – um alvo. Se o seguro médico minimiza o pago por consulta, resta-lhes aumentar o numero de atendimentos, dedicando menos tempo a cada paciente.

     Esta falsa economia é um  exemplo marcante da falta de visão do atendimento médico comercializado. Possivelmente resultará em uma economia para o Plano ‘a curto prazo’ mas, como qualquer médico  poderá afirmar, essa estratégia tem vários efeitos negativos. A “mercadoria” mais preciosa do médico é “tempo” – tempo suficiente para estudar um gráfico, obter um histórico, realmente ouvir um paciente.  Isto não se faz em 10  minutos. Médicos apressados são mais propensos a erros e – ironicamente – mais propensos a pedirem mais testes para compensar a falta de um exame mais detalhado. São também mais propensos a encaminharem pacientes a especialistas para procedimentos que eles mesmos poderiam executar a um custo menor se tivessem tempo e remuneração suficiente. E a diferença entre a remuneração do clinico e do especialista está aumentando.

     Uma segunda estratégia de contenção de custos é de aumentar o valor da franquia e rateio de custos (do seguro), com o claro  objetivo é de dissuadir pessoas de consultarem um médico. Um exame médico seria, em muitos casos, clinicamente indicado; aguardar que o problema se torne agudo custa  muito mais do que se poupa. Ademais, num dado período de cada ano, mais de 80 milhões de norte-americanos se encontram sem seguro médico o que os leva a serem menos propensos a buscarem cuidados médicos preventivos.

     Este sistema também tem efeito inflacionário na estratégia de maximização de receita dos hospitais. Os grandes, os que ainda tem poder de barganha com as seguradoras, por necessidade contra-subsidiam os serviços. O setor de emergência pode ser deficitário, mas o de cardiologia lucra muito. Assim, os hospitais defendem os setores lucrativos, investindo muito em equipamentos para procedimentos lucrativos que irão atrair médicos e pacientes. Para o sistema como um todo, do ponto de vista de minimização de custos, seria mais eficaz re-direcionar disponibilidades para o atendimento primário. Mas num sistema comercial desordenado, os especialistas poderiam levar os pacientes para outras instituições mantendo assim as armas de barganha para a manutenção de suas receitas e privilégios – com isto obrigando uma não aplicação de recursos na minimização de custos.

     Os defensores de serviços médicos comercializados sustentam que incentivos econômicos funcionam. E de fato funcionam – mas muitas vezes de maneira perversa. A medicina comercialmente regimentada sinaliza aos médicos à necessidade de agirem como “empresários” inspirando-os a adotar práticas de ”medicina – boutique”, onde pacientes abastecidos pagam ágio, médicos tem alta renda, e ambos tem consultas adequadas. È uma solução conveniente, mas só para os ricos e seus médicos, e tem o efeito de elevar o gasto em serviços médicos.

Outros médicos preferem abrir hospitais especializados, geralmente para pequenas cirurgias. Em princípio é economicamente viável encaminhar muitos procedimentos a centros ambulatoriais que sejam menos caros  mas que ofereçam atendimento de alta qualidade. Num sistema universal, de orientação governamental, as reduções de custo podem ser redirecionadas; no nosso sistema a poupança acaba indo para o bolso desses cirurgiões, e seus hospitais muitas vezes têm uma relação parasitaria com os  hospitais comunitários que ficam com os casos mais complexos e dos procedimentos mais lucrativos e  que poderiam subsidiar os deficitários.

     Um sistema universal, de orientação governamental, é mais apto a correlacionar recursos e necessidades – e não pelo “racionamento” do atendimento. (O sistema norte-americano é o que tem o mais alto grau desse “racionamento” –taxas altas do o seguro, exclusões por “pré-existência de doença”, franquias elevadas,  rateio de custos, menores períodos de internação e menos visita médicas.) Um sistema universal é menos suscetível a alocações “falta ou fartura” resultantes da procura pela maximização dos lucros. Também poupa os enormes gastos  que o nosso sistema esbanja em administração, faturamento, marketing, lucro, participação nos lucros , premiação executiva e na seleção dos riscos. Quando o National Health Service britânico se deparou com carência de médicos para o  atendimento médico primário, ajustou o cronograma de remuneração e ofereceu incentivos ao atendimento de alta qualidade; com isso a carência diminuiu. . O nosso sistema comercializado parece incapaz de produzir igual resultado.

     Apesar da nossa crise de custos crescentes, seguro escasso, atendimento médico deteriorado, um sistema nacional de saúde que não dependesse de seguro privado, permanece às margens do debate nacional. Esta realidade mostra o imenso poder das seguradoras e da indústria farmacêutica, a fragmentação política e a ambivalência dos profissionais da medicina, a intimidação dos políticos e a imagem errônea dada pela mídia quanto a insatisfação dos pacientes de um sistema universal de saúde pública.

     Às vezes, nós, americanos, só fazemos a coisa certa após termos esgotados todas as outras alternativas. Resta verificar quanto desgaste o sistema de saúde ainda há de sofrer antes de adotarmos um seguro nacional de saúde.

Tradutor – Jan Benedict (16 – 02 - 2008)