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05-10-06-Estudo de Caso

18:56 @ 05/10/2006

O texto foi criado com a função de auxiliar o técnico na estudo de casos sobre segurança no trabalho.

Estudo de Caso – O que analisar?

Existem várias maneiras de analisar um caso. O método do Estudo de Caso é considerado um tipo de análise qualitativa (GOODE, 1969). A melhor maneira é seguir os passos:

O Método do Estudo de Caso é um método das Ciências Sociais e, como outras estratégias, tem as suas vantagens e desvantagens que devem ser analisadas à luz do tipo de problema e questões a serem respondidas, do controle possível ao investigador sobre o real evento comportamental e o foco na atualidade, em contraste com o caráter do método histórico.

Estudo de Caso – os fatos

"Trabalhador cai de andaime e morre na  cidade de Alfenas” - Ministério do Trabalho aguarda laudo

EPTV

20/09/2006 20:56:00 - Um trabalhador de 35 anos morreu nesta quarta-feira, (...) após cair de uma altura de oito metros em uma construção civil no bairro Jardim Boa Esperança. O funcionário chegou a ser socorrido pelo Corpo de Bombeiros, mas não resistiu. Os bombeiros confirmaram que ele usava equipamentos de segurança. A empresa, que construía o galpão no bairro, disse que dará apoio a família da vítima de acidente de trabalho. O Ministério do Trabalho aguarda o laudo do acidente. "

Estudo de Caso – Os cuidados

Um método bom para utilizar no estudo de caso é o método das falhas na Segurança no Trabalho. Porém alguns cuidados são necessários para o estudo Não deduzir diretamente. Basear-se em instrumento legal (leis, portarias, normas etc.). Verificar a situação clínica (especialista). Não colocar verdade sobre os fatos relatados.

Análise do modo de falhas e efeitos

Falha de omissão: quando não executa ou executa apenas parcialmente uma intervenção, tarefa, função ou passo.

Falha de missão: quando executa incorretamente uma intervenção, tarefa, função ou passo.

Falha por ato estranho ou ação estranha: quando executa uma intervenção, tarefa, função ou passo que não deveria ter sido executado.

Falha seqüencial: quando executa uma intervenção, tarefa, função ou passo fora da seqüência correta.

Falha temporal: quando executa uma intervenção, tarefa, função ou passo fora do momento correto.


Etapas do estudo

1.       Dividir o problema em partes (e se? What if?)

2.       Descrever o problema;

3.       Aplicar a lista de falhas;

4.       Como tomar conhecimento de que a falha está ocorrendo ou tenha ocorrido.

5.       Medidas de controle de risco e emergência.

Perguntas de apoio para o estudo

Algumas perguntas podem auxiliar no estudo do caso.

1.       Você estava presente no ocorrido ou não?

2.       Tudo o que poderia ocorrer já ocorreu?

3.       Existia testemunhas?

4.       Os fatos relatados foram apresentados por profissionais?

Análise

Analisar

1.       Falhas.

2.       Causas.

3.       Eficácia das ações.

4.       Ações de detecção.

5.       Ações de intervenção.

 

“Destrinchando o caso”

Para que possamos “destrinchar” o caso vamos utilizar algumas ferramentas de gestão.

O método de etapas;

1.       What if?

2.       Fluxograma do caso;

3.       Check list de verificação;

4.       Brainstorming.

5.       E demais métodos se necessário.

Dividindo em partes

1.       Trabalhador 35 anos (masculino).

2.       Caiu de uma altura de 8 m.

3.       Trabalhava em um andaime.

4.       Ramo: Construção Civil.

5.       Foi socorrido pelo Corpo de Bombeiros.

6.       Os bombeiros confirmaram que ele usava equipamento de segurança.

7.       A empresa disse que dará apoio a família.

8.       O MTE aguarda o laudo do acidente.


What if?

O método consiste no foco “tudo o que pode sair errado”. O método pode ser comparado a um Brainstorming. O método pode ser utilizado de 2 maneiras:

Livre - onde as perguntas são feitas em relação a qualquer aspecto.

Sistemático – é focalizado a visão dos especialistas.

Exemplo de aplicação do MÉTODO LIVRE no caso

E se o trabalhador foi trabalhar embriagado?

E se o trabalhador passou mal em cima do andaime?

E se o trabalhador estava brincando em cima do andaime?

E se o andaime estivesse mal instalado?

E se o equipamento de segurança fosse de má qualidade?

E se o trabalhador não recebeu treinamento?

Exemplo de aplicação do MÉTODO SISTEMÁTICO no caso

De acordo com o Médico, se os exames derem positivo, ele estaria alcoolizado.

De acordo com o bombeiro, se o equipamento de segurança não suportou, ele era de má qualidade.

De acordo com o perito (Eng. Segurança) se não havia proteção lateral do andaime, ele estava fora dos padrões.

De acordo com a NR-18, se o trabalho era feito em andaime eles “devem ser dimensionados e construídos de modo a suportar, com segurança, as cargas de trabalho a que estarão sujeitos.” (18.15.2.)

Mas então o que fazer em seguida?

Para dar seguimento e prover um estudo mais apurado devemos seguir linhas de pensamento e responder as perguntas elaboradas.

O método sistemático garante mais credibilidade por se embasar em profissionais e dados confiáveis.

O que fazer então? Vamos descrever o caso.

Descrevendo o caso após o método What if?

O trabalhador do ramo da construção civil, ao fazer um galpão industrial (metálico) caiu do andaime de 8 metros de altura. O trabalhador, de acordo com o bombeiro, estava usando equipamento de segurança. Não foi possível verificar o andaime, mas de acordo com a NR-18 ele deve suportar com segurança a carga de trabalho. Deve ser solicitado laudo médico para verificar a possibilidade de fator clínico (doença, tontura, embriaguez e outras). Deve ser solicitado laudo técnico para verificar os equipamentos de segurança e o andaime.

Lista de verificação

Verificar com testemunhas as possíveis alterações de comportamento antes do trabalhador subir ao andaime.

Verificar com o bombeiro o estado de conservação e qualidade do equipamento de segurança.

Verificar com o perito a situação do andaime.

Verificar com a empresa os comprovantes de treinamento, cadastro do equipamento, Certificado de Aprovação, CAT e demais documentos.

Verificar o laudo médico sobre o acidente.




Classificação no modo de falhas

Para classificar no modo de falhas é necessário descobrir a causa do acidente.


Falta de acesso seguro

Falha de omissão – não foi colocado acesso seguro

Causa – tempo, custo.

Responsável – Encarregado da montagem do andaime e Engenheiro de montagem

Co-responsável direto – Engenheiro/Técnico de segurança.

Ações de detecção – nenhuma

Ações de intervenção – grade de proteção contra subida.

Eficácia das ações – pouco eficazes.

 

Falta de proteção lateral

Falha de omissão – não foi colocado proteção lateral

Causa – tempo, custo, falta de projeto, espaço.

Responsável – Encarregado da montagem do andaime e Engenheiro de montagem

Co-responsável direto – Engenheiro/Técnico de segurança.

Ações de detecção – nenhuma

Ações de intervenção – faixa de segurança.

Eficácia das ações – nada eficazes.

 

 

Falta de cinto de segurança

Falha na missão – não usava cinto de segurança

Causa – treinamento inadequado, auto confiança.

Responsável – Trabalhador

Co-responsável direto – Engenheiro/Técnico de segurança.

Ações de detecção – ficha de verificação de E.S.

Ações de intervenção – notificação.

Eficácia das ações – razoavelmente eficaz.

Equipamento inadequado

Falha técnica – equipamento fora dos padrões

Causa – custo, lote, má qualidade.

Responsável – Engenheiro/Técnico de segurança.

Co-responsável direto – Departamento de compras/Gerente

Ações de detecção – ficha de verificação de E.S.

Ações de intervenção – Verificação do CA.

Eficácia das ações – razoavelmente eficaz.

ANEXO I - Fluxograma do Processo de Verificação de Testemunhas

ANEXO II - Fluxograma do Processo de Verificação de Segurança

ANEXO III - Fluxograma do Hipótese de acidente I – Técnica

ANEXO IV - Fluxograma do Hipótese de acidente II – Clínica ou Médica

Comentários

(10:39 @ 13/11/2006) Alexandre Nóbile disse:
Excelente sua publicação. Os Técnicos de Segurança precisam a valorizar mais a comunicação, já que é uma das ferramentas mais improtantes das quais necessitam utilizá-la em seu dia dia, para instruir os demais funcionários de uma empresa. Parabéns pela publicação e pela iniciativa