05-10-06-Estudo de Caso
18:56 @ 05/10/2006
O texto foi criado com a função de auxiliar o técnico na estudo de casos sobre segurança no trabalho.
Estudo de Caso – O que analisar?
Existem várias maneiras de analisar um caso. O método do Estudo de Caso é considerado um tipo de análise qualitativa (GOODE, 1969). A melhor maneira é seguir os passos:
O Método do Estudo de Caso é um método das Ciências Sociais e, como outras estratégias, tem as suas vantagens e desvantagens que devem ser analisadas à luz do tipo de problema e questões a serem respondidas, do controle possível ao investigador sobre o real evento comportamental e o foco na atualidade, em contraste com o caráter do método histórico.
Estudo de Caso – os fatos
"Trabalhador cai de andaime e morre na cidade de Alfenas” - Ministério do Trabalho aguarda laudo
EPTV
20/09/2006 20:56:00 - Um trabalhador de 35 anos morreu nesta quarta-feira, (...) após cair de uma altura de oito metros em uma construção civil no bairro Jardim Boa Esperança. O funcionário chegou a ser socorrido pelo Corpo de Bombeiros, mas não resistiu. Os bombeiros confirmaram que ele usava equipamentos de segurança. A empresa, que construía o galpão no bairro, disse que dará apoio a família da vítima de acidente de trabalho. O Ministério do Trabalho aguarda o laudo do acidente. "
Estudo de Caso – Os cuidados
Um método bom para utilizar no estudo de caso é o método das falhas na Segurança no Trabalho. Porém alguns cuidados são necessários para o estudo Não deduzir diretamente. Basear-se em instrumento legal (leis, portarias, normas etc.). Verificar a situação clínica (especialista). Não colocar verdade sobre os fatos relatados.
Análise do modo de falhas e efeitos
Falha de omissão: quando não executa ou executa apenas parcialmente uma intervenção, tarefa, função ou passo.
Falha de missão: quando executa incorretamente uma intervenção, tarefa, função ou passo.
Falha por ato estranho ou ação estranha: quando executa uma intervenção, tarefa, função ou passo que não deveria ter sido executado.
Falha seqüencial: quando executa uma intervenção, tarefa, função ou passo fora da seqüência correta.
Falha temporal: quando executa uma intervenção, tarefa, função ou passo fora do momento correto.
Etapas do estudo
1. Dividir o problema em partes (e se? What if?)
2. Descrever o problema;
3. Aplicar a lista de falhas;
4. Como tomar conhecimento de que a falha está ocorrendo ou tenha ocorrido.
5. Medidas de controle de risco e emergência.
Perguntas de apoio para o estudo
Algumas perguntas podem auxiliar no estudo do caso.
1. Você estava presente no ocorrido ou não?
2. Tudo o que poderia ocorrer já ocorreu?
3. Existia testemunhas?
4. Os fatos relatados foram apresentados por profissionais?
Análise
Analisar
1. Falhas.
2. Causas.
3. Eficácia das ações.
4. Ações de detecção.
5. Ações de intervenção.
“Destrinchando o caso”
Para que possamos “destrinchar” o caso vamos utilizar algumas ferramentas de gestão.
O método de etapas;
1. What if?
2. Fluxograma do caso;
3. Check list de verificação;
4. Brainstorming.
5. E demais métodos se necessário.
Dividindo em partes
1. Trabalhador 35 anos (masculino).
2. Caiu de uma altura de
3. Trabalhava em um andaime.
4. Ramo: Construção Civil.
5. Foi socorrido pelo Corpo de Bombeiros.
6. Os bombeiros confirmaram que ele usava equipamento de segurança.
7. A empresa disse que dará apoio a família.
8. O MTE aguarda o laudo do acidente.
What if?
O método consiste no foco “tudo o que pode sair errado”. O método pode ser comparado a um Brainstorming. O método pode ser utilizado de 2 maneiras:
Livre - onde as perguntas são feitas em relação a qualquer aspecto.
Sistemático – é focalizado a visão dos especialistas.
Exemplo de aplicação do MÉTODO LIVRE no caso
E se o trabalhador foi trabalhar embriagado?
E se o trabalhador passou mal em cima do andaime?
E se o trabalhador estava brincando em cima do andaime?
E se o andaime estivesse mal instalado?
E se o equipamento de segurança fosse de má qualidade?
E se o trabalhador não recebeu treinamento?
Exemplo de aplicação do MÉTODO SISTEMÁTICO no caso
De acordo com o Médico, se os exames derem positivo, ele estaria alcoolizado.
De acordo com o bombeiro, se o equipamento de segurança não suportou, ele era de má qualidade.
De acordo com o perito (Eng. Segurança) se não havia proteção lateral do andaime, ele estava fora dos padrões.
De acordo com a NR-18, se o trabalho era feito em andaime eles “devem ser dimensionados e construídos de modo a suportar, com segurança, as cargas de trabalho a que estarão sujeitos.” (18.15.2.)
Mas então o que fazer em seguida?
Para dar seguimento e prover um estudo mais apurado devemos seguir linhas de pensamento e responder as perguntas elaboradas.
O método sistemático garante mais credibilidade por se embasar em profissionais e dados confiáveis.
O que fazer então? Vamos descrever o caso.
Descrevendo o caso após o método What if?
O trabalhador do ramo da construção civil, ao fazer um galpão industrial (metálico) caiu do andaime de
Lista de verificação
Verificar com testemunhas as possíveis alterações de comportamento antes do trabalhador subir ao andaime.
Verificar com o bombeiro o estado de conservação e qualidade do equipamento de segurança.
Verificar com o perito a situação do andaime.
Verificar com a empresa os comprovantes de treinamento, cadastro do equipamento, Certificado de Aprovação, CAT e demais documentos.
Verificar o laudo médico sobre o acidente.
Classificação no modo de falhas
Para classificar no modo de falhas é necessário descobrir a causa do acidente.
Falta de acesso seguro
Falha de omissão – não foi colocado acesso seguro
Causa – tempo, custo.
Responsável – Encarregado da montagem do andaime e Engenheiro de montagem
Co-responsável direto – Engenheiro/Técnico de segurança.
Ações de detecção – nenhuma
Ações de intervenção – grade de proteção contra subida.
Eficácia das ações – pouco eficazes.
Falta de proteção lateral
Falha de omissão – não foi colocado proteção lateral
Causa – tempo, custo, falta de projeto, espaço.
Responsável – Encarregado da montagem do andaime e Engenheiro de montagem
Co-responsável direto – Engenheiro/Técnico de segurança.
Ações de detecção – nenhuma
Ações de intervenção – faixa de segurança.
Eficácia das ações – nada eficazes.
Falta de cinto de segurança
Falha na missão – não usava cinto de segurança
Causa – treinamento inadequado, auto confiança.
Responsável – Trabalhador
Co-responsável direto – Engenheiro/Técnico de segurança.
Ações de detecção – ficha de verificação de E.S.
Ações de intervenção – notificação.
Eficácia das ações – razoavelmente eficaz.
Equipamento inadequado
Falha técnica – equipamento fora dos padrões
Causa – custo, lote, má qualidade.
Responsável – Engenheiro/Técnico de segurança.
Co-responsável direto – Departamento de compras/Gerente
Ações de detecção – ficha de verificação de E.S.
Ações de intervenção – Verificação do CA.
Eficácia das ações – razoavelmente eficaz.
ANEXO I - Fluxograma do Processo de Verificação de Testemunhas
ANEXO II - Fluxograma do Processo de Verificação de Segurança
ANEXO III - Fluxograma do Hipótese de acidente I – Técnica
ANEXO IV - Fluxograma do Hipótese de acidente II – Clínica
Comentários
(10:39 @ 13/11/2006) Alexandre Nóbile disse:
Excelente sua publicação. Os Técnicos de Segurança precisam a valorizar mais a comunicação, já que é uma das ferramentas mais improtantes das quais necessitam utilizá-la em seu dia dia, para instruir os demais funcionários de uma empresa. Parabéns pela publicação e pela iniciativa