ANEMIA

FALCIFORME

Autor: Alonso Thiago Silvestre da Silva

E-mail: alonso@homenet.com.br

 

FORMAS DA DOENÇA FLCIFORME

 

Hb A1

HbA2

Hb F

Hb C

Hb S

SS

0

< 3.5

2 – 20%

0

80 – 95%

SC

0

-

1 – 5%

45 – 50%

45 – 50%

S beta

0

3.5 – 7%

2 – 15%

0

80 – 92%

S beta+o

5 – 30%

3.5 - 6%

2 – 10%

0

65 – 90%

AS – traço

50 – 60%

<3.5%

<2%

0

35 – 45%

Normal

95 – 98%

<3.5%

<2%

0

0

Outras formas mistas: S –D; S – E; S – lepore; S – quebec - chori

 

 

 

ANEMIA FALCIFORME

ASPECTOS GERAIS

A Anemia Falciforme tem origem desconhecida, mas provavelmente desenvolveu-se na África, milhões de anos atrás. Protege as pessoas contra malária, doença comum e séria nos países de clima quente.

No Brasil estima-se que 3 de cada 100 pessoas são portadoras de traço de Anemia Falciforme e 1 em cada 500 negros brasileiros nasce com uma da doença

Embora haja uma incidência na raça negra, os brancos, particularmente os que são provenientes do mediterrâneo ( Grécia, Itália, etc. ) Oriente médio, Índia, apresenta, doenças.

Diante deste quadro é possível deduzir-se que a miscigenação racial no Brasil está gerando a continuidade desta anemia, conforme ratifica a literatura brasileira, apontando de forma contundente que anemias hereditárias no país constituem um grave problema de saúde publica.

 

A DOENÇA

A doença Falciforme é doença genética e hereditária, causada por anormalidade de hemoglobina dos glóbulos vermelhos do sangue, responsáveis pela retirada do oxigênio dos pulmões, transportando-o para os tecidos. Esses glóbulos vermelhos perdem a forma discóide, enrijecem-se e deformam-se, tomando a forma de " FOICE ". Os glóbulos deformados, alongados, nem sempre conseguem passar através de pequenos vasos, bloqueando –os e impedindo a circulação do sangue nas áreas ao redor. Como resultado causa dano ao tecido circunvizinho e provoca dor. O curso da doença é variável. Há doentes que apresentam problemas com mais freqüência e outros têm problemas esporádicos de saúde.

Geralmente é durante a Segunda metade do primeiro ano de vida de uma criança que aparecem os primeiros sintomas da doença. Exceção é feita nos casos onde o exame de sangue – para detecção da doença – foi realizado já no nascimento ou no berçário. Até atingir a idade escolar é comum a doença se manifestar, é raro isso não ocorrer.

A Anemia Falciforme não deve ser confundida com o traço falciforme. Traço falciforme significa que a pessoa é tão somente portadora da doença, com vida social normal.

O defeito genético constitui basicamente a substituição do Ácido Glutâmico pela Valina na posição seis da cadeia beta da hemoglobina.

PADRÃO DE HEREDITARIEDADE

A forma comum da Anemia Falciforme ( Hbss ) acontece quando uma criança herda um gene da hemoglobina falciforme da mãe ou do pai . É necessário que cada um dos pais tenha pelo menos um gene falciforme, o que significa, que cada um é portador de um gene da hemoglobina falciforme e um gene da hemoglobina nomal.

Como a condição de portador do traço falciforme é um estado benigno, muitas pessoas não estão cientes de que o possuem. Quando duas pessoas portadoras do traço falciforme resolvem ter filhos, é importante que saibam que para cada gestação há possibilidade de um para quatro de que a criança tenha doença falciforme ; há possibilidade de uma em duas de que a criança tenha o traço da hemoglobina e a chance de um em quatro de que tenha a hemoglobina normal.

O traço falciforme não é uma doença. Significa que a pessoa herdou de seus pais a hemoglobina ( A ) e ( S ). Como recebeu um tipo do pai e outro da mãe é ( AS ).

È importante saber: filhos de duas pessoas com traço falciforme podem nascer com anemia falciforme, daí a importância de fazer exames.

PROBABILIDADE GENÉTICA

Para pais ( AS)

Para pais (AS) * ( SS )

Para pais ( SS)

Para pais ( AS) * ( AA)

Para pais (AA ) * ( SS )

 

FORMAS CLÍNICAS

Embora todo o paciente com anemia falciforme apresente a mesma mutação genética, a diversidade relativa à severidade das manifestações clínicas é notável.

Vários fatores modificantes vem sendo estudados com o intuito de definir o porquê dessa diversidade. Os mais importantes atualmente são: os níveis de Hemoglobina fetal (Hb F ), a coexistência de outras hemoglobinopatias hereditárias ( ex: talassemias ) e finalmente haplótipos para a Hb S.

Os níveis de hemoglobina fetal correspondem a menos de um por cento da hemoglobina total em indivíduos maiores de um ano de idade, porém há casos onde eles se encontram bem mais elevados devido a fatores hereditários, Esses indivíduos apresentam menor severidade dam anemia falciforme, já que as moléculas de Hb F não participam do processo de polimerização que ocorre entre as moléculas de hemoglobina S desoxigenada ( desoxi Hb S ).

A associação da doença falciforme com outras hemoglobinas hereditárias é relativamente freqüente e leva a uma diversidade de quadros clínicos, que variam desde formas assintomáticas até as mais severas. Seus mais comuns são;

1

Anemia falciforme ( doença SS ), onde os indivíduos são homozigotos para o gene da hemoglobina S

2

Traço falcifome (doenças AS ), onde o paciente possui um gene que sintetiza cadeias polipeptídicas globínicas normais ( Bª ) e um gene anormal ( Bs ), com produção de ambas as hemoglobinas (A e S ), predominando a hemoglobina A (Hb A ). Seus eritrócitos só falcilizam sob circunstância específicas como hipóxia severa, ou ao passar pela medula renal, causando hipostenúria.

3

Eritrofalcemia associada a beta talassemia

S beta o Thal: não há produção de hemoglobina beta pelo gene da beta talassemia

S beta + Thal: O indivíduo produz cadeias beta normais porém em pequenas quantidades

4

Eritrofalcemia associada a hemoglobina C, onde o paciente possui dois genes de cadeias beta alterados ( B s e B c ), o que faz com que haja a produção tanto de Hb S quanto de Hb C

Os últimos fatores moduladores conhecidos atualmente são os haplótipos da Hb S, que podem ser descritos como sítios polimórficos de endunocleases de restrição, localizados no interior e ao redor do gene da cadeia beta mutante designados de acordo com a área geográfica onde foram primeiramente identificados: Senegal, Benin, CAR ( "CENTRAL AFRICANA REPUBLIC" OU BANTU ) e Asiático ( INDU ARÁBICO ). Foi descrito também o haplótipo Cameroon, localizado apenas em um único grupo étnico na República dos Camarões.

Na América, os haplótipos mais comuns são: Senegal, Benin e CAR. Pacientes com o haplótipo Senegal, geralmente, apresentam formas clínicas mais brandas, enquanto aqueles com haplótipos CAR as mais severas. Pacientes com haplótipo Benin apresentam formas com gravidade intermediária.

O mecanismo pelo qual cada haplótipo influencia na severidade da doença permanece um mistério. Experiências comprovam que cada um deles possui níveis diferentes de hemoglobina fetal. Os pacientes com o haplótipo Senegal, por exemplo, apresentam mais de 205 de Hb F.

Os haplótipos representam uma área relativamente nova de investigação a respeito da variação da doença falciforme. Seus mecanismos ainda não foram bem caracterizados e atualmente , os antropologistas os utilizam para trançar a migração dos genes da anemia falciforme da África para o Mediterrâneo e para o continente americano.

 

FISIOPATOLOGIA:

Quando a hemoglobina S é desoxigenada, a substituição do ácido glutâmico pela valina na posição seis da cadeia beta resulta numa interação hidrofóbica com outras moléculas de hemoglobina, desencadeando uma agregação em grandes polímeros

A polimerização da hemoglobina S desoxigenada é o evento primário na patogênese molecular da doença falciforme, resultando na distorção da forma da hemácia e diminuição acentuada da sua capacidade de se deformar.

Após ser repetidamente submetida a afoiçamento na micro circulação as célula pode perder a capacidade de retornar a sua forma discóide bicôncava normal. Esses eritrócitos siclêmicos irreversíveis provavelmente resultam da perda ou do enrijecimento de porções da membrana a medida em que o citoesqueleto da membrana eritrocitária é danificado. Afoiçamento repetidos podem também levar a formação de inclusões com características morfológicas de pequenos corpúsculos de Heinz. Essas inclusões se ligam a membrana e são parcialmente responsáveis pela destruição prematura dessas hemácias.

O fenômeno de afoiçamento dos eritrócitos e responsável por todo o quadro fisiopatológico apresentado pêlos pacientes com anemia falciforme.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O diagnóstico de anemia falciforme deve ser considerado, principalmente em pacientes de cor negra que se apresentem com anemia hemolítica.

Inicialmente, pode –se lançar mão de um exame inespecífico como o hemograma, que normalmente revela anemia na maioria das vezes normocrômica e normocítica ( podendo ser hipócrônoca e eventualmente macrocítica ), além de sinais indiretos de hemólise caracterizados por hiperbilirrubinemia indireta e retilocitose. Leucocitose com neutrofilia moderada não necessariamente relacionada a infecção e tyrombocitose completam o quadro hematológico, notadamente durante as crises vaso-oclusivas. Plaquetopenia pode ocorrer em quadros de seqüestro esplênico.

O esfregaço de sangue periféricos também é bastante útil, podendo apresentar anisopoiquilocitose e policromasia.

É a eletroforese de hemoglobina que estabelece o diagnóstico. Pacientes com anemia falciforme ( homozigotas ) apresentam cerca de 2 a 20% de Hb F e 2 a 4% de Hb A2. O restante é Hb S. A Hb A não é detectada a menos que o paciente tenha sido transfundido nos últimos 4 meses.

 

QUADROS ASSOCIADOS

 

ANEMIA HEMOLÍTICA

Anemia normocrômica moderada ou grave está presente durante toda a vida do paciente com doença falciforme. Ela resulta do defeito intra-corpuscular que acelera a destruição eritrocitária, independente da idade das células. Como conseqüência há hipératividade medular compensatória com hiperplasia do setor eritropoiético. Ocorre também o aumento da bilirrubina indireta na sangue periférico e consequentemente icterícia.

O equilíbrio entre esta destruição das hemácias e a resposta compensatória eritropoiética medular permite que os pacientes se adaptem as cifras hematimétricas toleráveis e compatíveis com as atividades diárias.

As crises hemolíticas representam o agravamento súbito do fenômeno de hemólise sendo raras e freqüentemente associadas a fatores precipitantes como infecções, deficiências de G6PD, hipóxia, desidratação e seqüestro esplênico.

A causa mais freqüente de agravamento da anemia é decorrente de insuficiência medular geralmente associado a infecções, comprometendo o precário equilíbrio que existe entre a destruição eritrocitária aumentada na circulação periférica e a tentativa de compensação efetuada pela medula óssea em resposta a hipóxia e traduzida citologicamente pela hiperplasia eritróide. O exemplo mais dramático de bloqueio na compensação medular é a crise aplastica secundária à infecção pelo parvovírus B 19.

Transfusões sangüíneas podem ser vitais quando ocorre o desenvolvimento de anemia severa sintomática, sendo recomendadas em pacientes que apresentam dispnéia grave, taquicardia intensa, e astenia incapacitante entre outros sinais clínicos de gravidade. Normalmente administra-se ácido fólico para esses pacientes.

CRISES ÁLGICAS

São ocasionadas pela injúria isquêmica tecidual resultante da obstrução do fluxo sangüíneo pelas hemácias afoiçadas. A dimiuição do fluxo sangüínea leva a hipóxia regional e acidose que intensifica o afoiçamento.

Essas crises podem ser desencadeadas por: hipóxia, febre, acidose, desidratação ( as hemácias se desidratam e falcilizam ), menstruação, apnéia do sono e exposição ao frio. Eventualmente os pacientes relatam como fator desencadeante ansiedade, depressão e exaustão física. Porém, em grande parte dos casos não é possível identificar o evento precipitante. A freqüência e a severidade das crises variam de paciente para paciente, assim como seu tempo de duração.

O fenômeno álgico, as vezes de grande intensidade, se manifesta em geral por dor músculo-esquelética, torácica ou abdominal, podendo todavia se originar em qualquer tecido, sendo necessário estabelecer seu diagnóstico diferencial com outras causas de dor, ligadas ou não a hemoglobinopatia S.

As crises dolorosas em geral representam a medida de severidade da doença e têm se correlacionado com a incidência de morte precoce no adulto.

O tratamento da crise álgica deve ser iniciado o mais rápido possível evitando o desgaste física e mental do paciente em decorrência de dor intensa persistente. Além das medidas para este alívio, o combate aos fatores precipitantes também devem ser realizado.

Estudos recentes demonstram que casos de dor leve a moderada respondem com grande melhora quando o tratamento é feito em casa com analgesia oral, aumento da ingesta hídrica, aquecimento, repouso e massagem local. Os pacientes devem ser orientados a iniciarem a analgesia com paracetamol. Em caso de persistência de dor, o uso de antiflatatórios não esteróides, seguido de fosfato de codeína pode levar a regressão do quadro álgico. Caso contrário, a hospitalização para o uso de opióides mais potentes se faz necessário.

INFECÇÕES:

Infecções severas são a maior causa de mortalidade e morbilidade nos pacientes com anemia falciforme . Os sítios mais comuns de infecção são pulmões, o trato gênito urinário, sistema nervoso central, ossos e articulações. Em crianças, são comuns as septicemias e meningites por microorganismos encapsulados, como o Streptococcus pneumoniae por organismos estéricos e Staphilococcus aureus. È comum também a ocorrência de osteomielite por Salmonella sp. Hà diversas razões possíveis para essa propensão acentuada:

1

Atividade fagocitária alterada do sistema reticuloendotelial, principalmente em crianças com hipoesplenismo funcional.

2

Vaso oclusão dificultando a chegada de leucócitos até a área isquêmica

3

Deficiência de opsonização, por alterações na atividade de fixação da partícula C3 do sistema complemento

4

Deficiência na de granulação de leucócitos polimorfonucleares

Crianças com anemia falciforme aparentemente não possuem maior susceptividade a infecções virais, mas estas predispõem a criança a infecção bacteriana subsequente. Devemos lembrar porém que a infecção pelo Parvovírus B19 é a principal causa de crise aplástica no paciente com doença falciforme. O vírus infecta eritroblasto em desenvolvimento, causando parada na produção de eritrócitos por1 ou 2 semanas. Em conseqüência, a concentração de hemoglobina cai drasticamente, podendo resultar em insuficiência cardíaca cogestiva ou em óbito por anemia aguda.

Toda criança com doença falciforme que venha a apresentar febre ( 38,5 Celsius) deve ser tratada tendo em vista a possibilidade de septicemia.

Recomenda-se a internação da criança e realização de hemoculturas e culturas de nasofaringe (procurando colonizando por S.pneumoniae e possível identificação de cepas resistentes).

Imediatamente deve ser iniciada antibioticoterapia empíricautilizando-se por exemplo Ampicilina ou Amoxacilina. Estudos evidenciam a Ceftriaxona como antibiótico ideal para a maioria das infecções bacterianas na anemia falciforme.

Crianças com doenças SS têm resposta imunológica normal a vacinas, sendo estas armas importantes na profilaxia das imfecções na infância. Apesar de apresentar eficácia limitada para determinados sorotipos e em crianças menores de 4 anos, a vacinação conta Pneumococos representou grande avanço na proteção da criança com anemia falciforme, assim como a vacinação contra Haemophilus. É interessante também que a criança falcêmica seja submetida a imunização contra Vírus da Hepatite B, devido ao risco elevado dessa infecção relacionado as freqüentes hemotransfusões. Tabela 2.

 

 

SÍNDROME TORÁCICA AGUDA

È Um quadro súbito caracterizado por um infiltrado pulmonar, somado a vários graus de dor torácica, dispnéia, hipoxemia, febre de prostração. O termo síndrome torácica aguda (STA) é utilizado porque uma ictiologia mais específica raramente é descoberta. A maioria das desordem pulmonares está relacionada a infecções e episódios vasculares oclusivos. Pesquisas recentes revelam que além destes episódios, pode ocorrer também embolia gordurosa. Embora a STA seja freqüentemente auto-limitante ( particularmente quando envolve apenas uma pequena área de parêmquima ) ela pode Ter uma rápida progressão, vindo a ser fatal. Pacientes que desenvolvem episódios freqüentes de STA tem maior risco de mortalidade precoce.

A STA pode ocorrer durante crises vaso-oclusivas dolorosas, ou como um evento isolado. Na radiografia de tórax podemos visualizar em um ou mais lobos, embora durante os 3 dias do quadro possa não haver imagem radiológica. Pacientes podem ocasionalmente evoluir com derrame ou atrito pleural. A hipoxemia pode levar a alterações no estado de consciência, causando sonolência e confusão mental.

Gasometria arteriais são utilizadas para a análise inicial do quadro e sua monitorização subsequente, uma vez que pacientes com anemia falciforme tendem a apresentar normalmente níveis mais baixos de PaO2 do que a média normal. No entanto não é adequado se basear apenas em uma ou duas mensurações da gasometria. Casos de hipoxemia grave ( PaO2 < 60) indica doença severa. Outro dado importante é o hemograma com neutrofilia, que pode indicar infecção.

Todos os indivíduos com STA devem ser internados e, preferencialmente em unidades de terapia intensiva. O paciente deve receber analgesia, ressaltando-se que os opiáceos em doenças em doses excessivas podem levar ou agravar a hipoventilação. Hidratação venosa deve ser cuidadosamente administrada, assim como a suplentação com oxigênio. A transfusão de concentrado de hemáceas ou melhor ainda; a transfusão de troca [ na qual se substitui parte do sangue do paciente SS através de sangria, por sangue normal AA, afim de transformá-lo temporariamente em um indivíduo AS ( HbA > 50%, HbS < 50% )] é eventualmente obrigatória.

MANIFESTAÇÕES CARDIVASCULARES

Na anemia falciforme , o comprometimento cardíaco e seus efeitos sobre a dinâmica cardiovascular decorre não só do quadro anêmico de longa duração ( levando a hipóxia crônica do miocárdio ) como também de alterações peculiares à hemoglobinopatia S, causando trombose arteriolar coronariana e suas conseqüências.

A intensidade da anemia assim como sua longa duração são certamente responsáveis pelo aparecimento das alterações cardivasculares mais graves.

As manifestações cardiovasculares em grupos etários mais jovens ( aproximadamente 13 anos ), devem ser diferenciadas de condições como a febre reumática ou cardiopaticas congênitas acianóticas.

Os sinais e sintomas mais comuns são: dispnéia de esforço, palpitações, precórdio hiperdinâmico, sopro sistólico no segundo e terceiro espaços intercostais, terceira bulha bem audível e, ocasinalmente, quarta bulha.

O exame radiológico demonstra cardiomegalia moderada a grave, como o comprimento de todas as câmaras cardíacas> A hipertensão pulmonar e o aumento da trama vascular também podem ser observados.

Dentre as anormalidades eletrocardiográficas mais freqüentes destaca-se o prolongamento do segmento PR, BVA de primeiro grau, arritmias sinusais, e anormalidades do segmento ST. São freqüentes também sinais de hipertrofia ventricular esquerdo, sendo mais rara a de ventrículo direito e a forma combinada.

O Eco-doppler é recomendado para o diagnóstico de sopro cardíaco em que haja suspeitas de origem patológicas. A Cintilografia de perfusão miocardia pode ser útil na avaliação da função de ambos os ventrículos.

MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS

As lesões no SNC dependem basicamente da obstrução vascular decorrente do fenômeno siclênico. As anormalidades mais comumente encontradas são estreitamento ou oclusão completa da artéria e/ou cerebral média. Esse estreitamento é conseqüência da proliferação da íntima e da média causando pela lesão endotelial ( hemácias falcêmicas ). Alem disso, pode ocorrer lesão endotelial resultante da isquemia dos vasa vasorum, afetado secundariamente a parede vascular. O endotélio danificado funciona então como um ninho para a adesão de plaquetas e células falcêmicas, resultando na formação de trombos. A hemorragia intracraniana pode ser intracerebral ou subaracnóide e resulta da rutura de aneurisma no Poligolo de Willis.

Em crianças até 10 anos, encontra-se mais comumente a isquemia cerebral, com sinais de sintoma como: hemiparesia, distúrbios visuais, paralesia de nervos cranianos ou alterações de comportamento. Apesar da recuperação muitas vezes ser completa, seqüelas intelectuais, motoras e sensitivas são comuns.

Com o avanço da idade a hemorragia intracraniana se torna freqüente, acompanhada de sintomatologia mais inespecíficas como: cefaléia, vertigem ou até mesmo coma.

Queixas não focais como tonturas, cefaléias ou síncope não por si só representativas de doenças cerebro-vascular mais devem ser investigadas cuidadosamente.

A investigação desses pacientes deve incluir uma tomografia computadorizada ( que durante as primeiras horas após o episódio pode ser normal ) capaz de revelar sangramento, abcessos, tumores e outras anormalidades. Outro método diagnótico é a ressonância magnética, sensível em detectar hemorragia intracraniana ou infarto.

Uma hidratação adequada somada a diminuição dos níveis de hemoglobina s para um valor menor que 50% pela transfusão de troca diminui muito os riscos desse paciente.

Aproximadamente dois terços dos pacientes apresentam remissões, a menos que sejam enquadrados num programa de transfusão sangüíneas a intervalos regulares.

Apesar da Aspirina ser efetiva na diminuição do risco de AVE recorrente em pacientes adultos com hemoglobina normal, sua eficácia em pacientes com doença falciforme ainda não foi estabelecida.

OSSOS E ARTICULAÇÕES

Ossos e articulações são freqüentemente lesados na anemia falciforme sendo os locais de maior dor durante as crises vaso oclusivas. Além disso, é comum a hiperplasia da medula óssea que pode causar deformidades ósseas como atorriencefalia, abaulamento da fronte e gnatopatia.

Nas vértebras, infarto da trabéculo ósseo na parte central do corpo vertebral permite um deslocamento dos discos invertebrados levando a compressão nervosa e a clássica imagem em "boca de peixe", acompanhado do sinal do "degrau" ( depressão central do corpo vertebral ). Essas alterações levam a dor lombar, um sintoma comum na anemia falciforme. Da mesma forma, a doença acomete metáfases epífises de ossos longos, bem como as articulações adjacentes.

Nos outros ossos longos, infartos geralmente levam a edemas de partes moles adjacentes, podendo mimetizar um quadro de osteomielite aguda. O exemplo mais comum disso é a daclilite ou síndorme mão-pé vista nas crianças menores de três anos, onde ocorre edema no dorso das mãos e pé acompanhado de dor intensa. No processo de cura desses infartos, uma nova camada de osso pode ser depositada na cavidade central do osso longo, levando ao aspecto de "osso dentro de osso" na radiografia.

Nos ossos chatos, além das deformidades já citadas, a hiperplasia da medula leva a um aumento do diploide, com conseqüente espaçamento dos ossos frontais e crescimento acentuado do osso maxilar. A tradicional imagem de "crânio em escova" ao Rx se relaciona ao estiramento perpendicular das trabéculas ocasionados pela hiperplasia.

As articulações são afetadas de diversas maneiras, incluindo necrose asséptica da cabeça do fêmur e úmero, gota, artrite séptica, hematose, hemosiderose e um quadro peculiar de artrite na qual os joelhos e cotovelos são os mais acometidos. Nesse quadro em especial, além de artralgia intensa ocorrem febre, leucocitose e transsudação atingida.

Dos quadros aoteoarticulados citados, o mais relevante é a osteonecrose asséptica da cabeça do fêmur e úmero. Esta importante lesão pode ocorrer em qualquer idade, sendo a cura mais fácil quando ocorre antes do fechamento das epífises. Fraturas lineares na articulação necrosada podem levar a um colapso total e destruição da cabeça articulada. O tratamento preconizado para essa patologia baseia-se no uso de calor local e analgésicos por até seis meses. Após a adolescência, a substituição por prótese cirúrgica pode ser utilizada, embora ela nem sempre coloque fim nas dores do paciente.

MANIFESTAÇÕES RENAIS

Há indícios de que o afoiçamento das hemácias ocorre mais freqüentemente nos rins do que em qualquer outro órgão.

A estase, anóxia, hipermolaridade e pH baixo são condições favoráveis a trombose com conseqüente necrose da papila. È possível que exista ainda alguns defeitos tubulares específicos associados.

O sinal mais precoce renal é a hipostenúria, que se inicia já nos primeiros anos de vida. Os pacientes apresentam débito urinário bastante elevado, que leva a uma maior susceptibilidade a desidratação e conseqüente mente a crise vaso-oclusivas.

Devido a disfunção, esses pacientes podem desenvolver acidose sistêmica ( quando submetidos a cargas ácidas ) que normalmente é corrigida com bicarbonato de sódio. Eles podem apresentar também uma hipercalamia, pela dificuldade de excreção do potássio.

Aproximadamente 15% das crianças e 40% dos adultos com doenças falciforme apresenta níveis séricos elevados de ácido úrico, condição esta decorrente do aumento da produção de uratos pela eritropoiese acelerada associada a diminuição do clearance renal de uratos. Essa hiperuricemia responde mal a agentes uricosúricos mas pode-se diminuir os níveis de urato pelo uso do Allopurinol. Em caso de litíase, deve-se promover a alcalinização da urina com o uso de bicarbonato de sódio. A gota é incomum.

Hematúria macroscópica é outro achado comum nesses pacientes e em pacientes com traço falciforme. È normalmente assintomático, podendo ser intermitente, crônico ou persistente. O diagnóstico diferencial deve incluir: glomerulonefrite, tuberculose e infecção do trato urinário. Distúrbios da coagulação também deve ser incluídos. A avaliação desses pacientes pode ser realizada com ultra-sonografia, pielografia e culturas de urina.

Eles devem receber hidratação vigorosa para diminuir a tendência de formação de coágulos na pelve renal e ureter. Na presença de hematúria refratária, deve-se lançar mão do Ácido Epsilon Aminocapróico. O sulfato ferroso também deve ser administrado para corrige a deficiência comprovada de ferro. Transfusão sangüínea pode ser indicada tanto pela queda do hematócrito quanto pela propensão a oclusão dos vasos medulares. Todas as medidas devem ser tomadas a fim de evitar uma nefrectomia, pois o rim contra-lateral permanece sob risco de complicações relacionadas a doença. Ela deve ser feita somente em último caso, quando a vida do paciente estiver em perigo.

Os pacientes falcêmicas com comprometimento renal podem apresentar também bacteriúria assintomática e infecção sintomática do trato urinário. Nesses casos, é mandatório o início da antibioticoterapia antes mesmo do resultado da doença.

A síndrome nefrótica associada a glomerulonefrite membrano-proliferativa também tem sido descrita e deve ser avaliada pela proteinúria de 24h e pelo clearance de creatinina. Todos os pacientes devem ser submetidos também a biopsia renal.

Elevação persistente da pressão diastólica normalmente sugere doenças renal subjacentes. Ela ocorre em menos de 5% dos pacientes com doenças falciforme, aumentando com o avançar da idade. Os níveis de resina plasmática são variáveis. Hipertensão transitória pode ocorrer durante episódios álgicos ou após transfusão sangüíneas. Para o tratamento, diurético devem ser utilizados com cautela principalmente em pacientes mais jovens, já que a desidratação pode desencadear crises oclusivas. A resposta natriurética aos diuréticos de alça também é diminuída, principalmente nos idosos. Inicialmente pode-se lançar mão de Inibidores da enzima de conversão.

A insuficiência renal crônica está associada ao estágio final da doença renal, ocorrendo num percentual cada vez maior de pacientes com anemia falciforme face ao aumento da sobrevida registrado nas duas últimas décadas. A medida em que a insuficiência renal progride, faz-se necessário a diálise ou possível transplante renal.

Sabe-se que tratamento com eritropoetina recombinante melhora a anemia da insuficiência renal crônica em pacientes sem a doença falciforme, mas ainda não existem estudos conclusivos sobre a sua eficácia em pacientes falcêmicos.

SEQUESTRO ESPLÊNICO

Grande parte das altas taxas de mortalidade e morbilidade na doença falciforme durante a infância está relacionada as crises agudas de seqüestro esplênico. Esse eventos são caraterizados por anemia severa, esplenomegalia ou aumento progressivo desta se já previamente existente, choque hipovolêmico, sensação de plenitude, dor abdominal intensa e morte súbita. Além da anemia profunda, trombocitopenia e elevada contagem de reticulócitos também são encontrados. Em infartos esplênicos agudos, podem ser ouvidos um "atrito esplênico" quando o paciente inspira.

Nos pacientes com doenças SS, as crises podem ocorrer a partir de 2 meses de idade, sendo raras após os 3 anos já que o baço sobre trombose, múltiplo infartos e fibrose subsequente em um processo conhecido como "autoesplenectomia". Porém, indivíduos com outras formas de doença falciforme, que permanecem com o braço funcionante ou mesmo aumentando a vida adulta, podem desenvolver as crises em qualquer faixa etária.

O tratamento é direcionado para a correção da hipovolemia com expansores,

Sequido por transfusões de concentrados de hemácias. O objetivo é restaurar o volume intravascular e manter o nível de hemoglobina acima de pelo menos 8 g/dl. Nos pacientes com esplenomegalia crônica associada a hioeresplenismo, a esplenectomia está indicada sempre que houver anemia, neutropenia ou trombocitopenia severa, somados a dor e desconforto abdominal.

 

 

FÍGADO E VESÍCULA BILIAR

Como a destruição contínua de hemácias leva a um aumento da produção de bilirrubina, os níveis séricos de bilirrubina total são elevados na anemia falciforme, como na maioria das doenças hemolíticas. O seqüestro de hemáceas pelo fígado e a conseqüente disfunção hepatocelular leva a uma diminuição da excreção de bilirrubina, contribuindo ainda mais para esses níveis elevados.

Como conseqüência do aumento na produção de bilirrubina, 30% a 60% dos pacientes com doença falciforme desenvolvem colelitíase. Freqüentemente os cálculos são múltiplos e compostos principalmente de bilirrrubinato. Os pacientes podem ser totalmente assintomáticos ou apresentar sintomas crônicos de plenitude pós prandial, náuseas, vômitos e dor no quadrante superior direito. Como complicações freqüentes da colelitíase temos, colicistite aguda, obstrução do ducto biliar comum e pancreatite aguda.

A ultra-sonografria é o método diagnóstico mais adequado, já que permite perfeita visualização dos cálculos ao mesmo tempo em que detecta possíveis deformidades nas vias biliares, fígado e pâncreas. Devido a freqüente dificuldade em se fazer o diagnóstico diferencial no paciente com anemia falciforme, alguns especialistas advogam a colecistectomia assim que é confirmado a presença de cálculos biliares. Porém, a maioria recomenda só realizá-la quando houver sintomatologia. Complicações pós operatórias como atelectasia, pneumonia e infarto pulmonar são mais freqüentes nesses pacientes que no resto da população. Atualmente a colecistectomia por via laparoscópica reduziu significativamente os riscos de complicação cirúrgicas.

Em crianças e adultos, o fígado pode ser sítio de seqüestro de hemácias durante crises vaso-oclusivas, o que leva a icterícia ( ou seu agravamento ), hepatomegalia, queda da hemoglobina e do hematócrito.

Pacientes politransfundidos tem riscos elevados de desenvolver hepatite viral, podendo evoluir com hepatite crônica ativa e cirrose> Somado a isso, pacientes cronicamente transfundidos podem apresentar hepatomegalia e fibrose resultante de hemosiderose.

PRIAPISMO

Ocorre com relativa freqüência, devido a baixa tensão de oxigênio e estase pela congestão do pênis em ereção, o que cria condições para trombose e oclusão vascular, podendo deixar seqüelas orgânicas e causar impotência.

Os mecanismos específicos que precipitam o priapismo em pacientes com doença falciforme ainda não são totalmente conhecidos. Alguns episódios parecem desencadear ou agravados pela desidratação, atividade sexual ou mesmo durante o sono.

A forma mais comum de priapismo é a recorrente, onde o paciente apresenta episódios curtos, que remitem espontaneamente. Normalmente esses pacientes não procuram auxílio médico, podendo, eventualmente se tornar impotentes.

Se a ereção dolorosa não melhorar em algumas horas, ela é considerada uma Emergência médica e deve ser tratada agressivamente, caso contrario, pode resultar em impotência permanente.

O priapismo é uma forma rara de apresentação, que pode ou não seguir um episódio agudo. O paciente apresenta uma semi-ereção não dolorosa, que clinicamente resulta em aumente progressivo do pênis. Subitamente, sem razão aparente, o pênis pode se tornar rígido e doloroso.

Os principais objetivos do tratamento são: aliviar a dor, esvaziar o corpo cavernoso e, se possível, prevenir a impotência.

Os casos de priapismo recorrente podem, muitas vezes, ser tratados em casa. Banhos mornos, esvaziamento da bexiga são recomendados. Os pacientes devem também aumentar sua ingesta hídrica a fim de evitar a desidratação. Se o episódio não se resolver em três horas, ele deve procurar auxílio médico.

Nos casos de priapismo agudo prolongado, deve-se procurar um possível agente infeccioso ( o sítio mais comum de infecção é a próstata ), trauma recente, ingesta exagerada de álcool, uso de drogas ( maconha ) ou atividade sexual. O tratamento deve incluir uma hidratação venosa vigorosa, isso de narcóticos venosos para alívio da dor e, se necessário, deve-se passar um catéter vesical, de modo a promover o esvaziamento da bexiga. Algumas vezes a transfusão sangüínea se faz necessária.

A Etilefrina, um agente alfa adrenérgico, vem sendo testado desde 1994 como uma nova droga na prevenção do priapismo agudo. Caso comprovada a sua eficácia, estaremos diante de um método terapêutico relativamente barato e que pode ser manipulado pelo próprio paciente, via oral ou por injeções intra cavernosas.

MANIFESTAÇÕES OCULARES

A anemia falciforme tem o potencial de causar complicações oftalmológicas importantes, que podem afetar significativamente a visão desses pacientes.

As alterações oculares podem afetar a conjuntiva, retina, coróide e câmara anterior do olho, e caracterizam-se pela tortuosidade e dilatação das vênulas. Tais alterações obedecem ao mecanismo fisiopatológico geral da enfermidade, ou seja, ao fenômeno de falcilizacão dos eritrócitos e suas conseqüências.

Existem dois tipos de retinopatia nos pacientes com doença falciforme: A proliferativa e a não proliferativa. A retinopatia não proliferativa inclui oclusões vasculares. Essas alterações geralmente não afetam a acuidade visual. Já a retinopatia proliferativa se caracteriza por uma neovascularização retiniana, acometendo pacientes com idade entre 20 e 40 anos notadamente os com hemoglobinopatias SC. Se não tratado adequadamente, pode causar cegueira por hemorragia vítrea ou descolamento da retina. O tratamento depende muito do estágio da doença. A fotocoagulação com laser tem se mostrado bastante efetiva na redução da incidência de perda visual em estágios avançados da doença. É importante que esses pacientes sejam acompanhados anualmente por um oftalmologista, e devem procurá-la sempre que houver alterações súbitas da acuidade visual ou trauma ocular.

A educação e conscientização dos pacientes a respeito das possíveis complicações da retinopatia mostra que a prevenção é o melhor tratamento.

ÚLCERAS DE MEMBROS INFERIORES

As úlceras na doença falciforme geralmente se iniciam como pequenas lesões elevadas e crostas no terço inferior da perna, acima do calcâneo e ao redor dos maléolos. Podem ser únicas ou múltiplas. Com a progressão da úlcera, ocorre hiperpigmentação, perda de tecido celular subcutâneo e dos folículos pilosos em trono da lesão. Podem ser extremamente dolorosos e geralmente são acompanhados de celulite e adenite inguinal. Temperaturas elevadas e baixos níveis de hemoglobina fetal parecem predispor sua formação. Ima vez formadas as úlceras, a recorrência é comum .

Um exame físico completo deve ser realizado para afastar outras doenças de úlceras como diabetes mellitus, colagenoses e insuficiência venosa. Radiografias também podem ser usadas para afastar envolvimento do tecido ósseo subjacente.

As úlceras de perna são de difícil tratamento. O paciente deve ser orientado a lavar pernas e pés diariamente, usar calçados e meias apropriadas e procurar atendimento médico caso desenvolva úlceras. Curativos assépticos devem ser feitos regularmente, podendo ser usado gel viscoso local para melhor cicatrização. O paciente deve ser orientado a fazer repouso, elevar as extremidades afetadas, usar meias compressivas e aplicar compressas levemente umedecidas sobre as úlceras. Caso elas não se fechem ou progridam com hiperpigmentação persistente, transfusões sangüíneas devem ser realizadas. Estudos relacionam a deficiência de zinco com o aparecimento de úlceras, o que recomendaria o uso profilático de sulfato de zinco em pacientes com estase venosa e baixos níveis séricos de zinco.

GRAVIDEZ

A gravidez em mulheres com anemia falciforme traz consigo uma série de riscos tanto para a mãe quanto par ao futuro bebê. Esses riscos são impeditivos de uma gravidez desejada, salvo em situações especiais. A incidência de aborto espontâneo é elevada.

O pré natal é fundamental e a paciente deve ser aconselhado a buscar acompanhamento médico logo no início da gravidez. É necessário que se pesquise a presença de aloanticorpos, independentes da história transfusional. O acompanhamento da paciente aloimunizada deve meticulosoe inclui: pesquisa de anticorpo anti Rh e de outros aloanticorpos, administração de imunoglobulinas anti Rh em casos selecionados e a realização de aminiocentese para pesquisar o desenvolvimento fetal e concentração de bilirrubina.

O retrato do paciente intra-uterino ocorre com freqüência, assim como a prematuridade. A toxemia gravítica e a tramboflebite também são complicações comuns.

Durante o trabalho de parto, a hipercinesia e o alto débito cardíaco de tornam acentuados, e a dor deve ser controlado pelo uso de narcóticos. As perdas sangüíneas devem, ser respostas de acordo com a rotina obstétrica habitual e oxigênio e hidratação de manutenção devem ser administrados.

No período pós parto, deve-se manter hidratação adequada e pode-se diminuir o risco de tromdoembolismo com o uso de meias elásticas e a de ambulação precoce. A prevenção de atelectasia é importante e em caso de febre deve-se diagnosticá-lo e tratá-lo agressivamente. O recém-nato deve ser submetido a testes para identificação de hemoglobinopatia assim como de outras desordens genéticas.

Em caso de aborto espontâneo ou provocado, a paciente Rh- deve sempre receber a imunoglobulina anti Rh.

O emprego de transfusões de concentrado de hemáceas profiláticamente, afim de se manter níveis hamatimétricos mais altos ( Hb em torno de 10g/dl ) com o intuito de reduzir a incidência de complicações como abortamento e/ou prematuridade é discutível e para alguns injustificável.

TRANSFUSÃO SANGUÍNEA

Transfusão sangüíneas devem ser utilizadas com indicações específicas no tratamento do paciente com anemia falciforme, principalmente na prevenção de complicações agudas.

Devemos levar sempre em consideração que transfusões excessivas podem levar a um aumento da viscosidade sangüínea. Como as hemácias falciformes são intrinsecamente menos deformáveis normais, elevação do hematócrito sem redução substancial da proporção de hemácias falcêmicas pode elevar a viscosidade do sangue de forma perigosa. Por isso, recomenda-se que o hematócrito final após a transfusão não ultrapasse 36% e os pacientes com um alto nível basal de hemoglobina devem, quando necessário, ser submetidos a exsanguíneo transfusão.

Sucintamente, as principais complicações das hemotransfusões são:

  1. Sobre carga de volume – Ocorre quando um grande volume é transfundido rapidamente. Associado ao comprometimento cardíaco comum na anemia falciforme, essa sobre carga pode levar a insuficiência cardíaca e edema pulmonar. O uso de Furosemida e a transfusão feita de forma mais lenta pode evitar essa intercorrência.
  2. Sobre carga de ferro – Se os níveis de ferritina sérica ultrapassarem 2.000ng/ml ( o que geralmente ocorre após reposição total de 50 a 100 subunidades de concentrado de hemácias) e as transfusões continuarem sendo necessárias, deve ser iniciada terapia de quelação, com o uso de Desferalâ. Essa por sua vez traz outras complicações como toxicidade, catarata e imunodepresão, além de nessecitar de infusões subcutâneas diárias. Novos quelante orais estão sendo testados.
  3. Aloimunização e reação hemolítica pós transfusional tardia – A aloinização, decorrente das repetidas transfusões, dificulta a obtenção de sangue compatível para o paciente com AF e pode levar a episódios de reação hemolíticas pós transfusão tardia. Esse último evento ocorre 5 a 20 dias após a transfusão e é decorrente de anticorpos não detectados de compatibilidade, já que estudos demonstraram que até 30% dos anticorpos contra antígenos de hemácias podem desaparecer e posteriormente reaparecer sob efeito de estimulação pela transfusão.
  4. Reação hemolíticas transfusional Aguda – Como nos indivíduos normais, ocorre principalmente por incompatibilidade do grupo ABO, estando os indivíduos com AF em maior risco devido as diversas transfusões. Tanto as reações tardias quanto as agudas podem levar a intensa anemia e desencadear crises vaso oclusivas. Dar preferência a doadores familiares e de raça negra pode reduzir essa ocorrência pela similaridade fenotípica.
  5. Infecções – Hepatite, AIDS e outras infecções virais transmitidas pelo sangue podem ocorrer, adquirindo um aspecto mais severo nesses pacientes. Eles podem ser submetidos a exames de marcadores virais principalmente para hepatite B e C.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS E ACONSELHAMENTO GENÉTICO

Assim como nas outras doenças crônicas , aspectos psicossociais afetam a adaptação emocional, social e acadêmica dos pacientes com anemia falciforme durante toda a sua vida.

O aconselhamento psicossocial precoce é extremamente importante e os pais devem ser esclarecidos a respeito de assuntos como nutrição, seguro de saúde e de como lidar com o sentimento de culpa por terem uma criança com uma doença hereditária crônica. O médico deve dar a oportunidade aos pais de falar, perguntar e expressas seu sentimento. Eles também devem informar e instruir os pais a respeito da melhor maneira de cuidar de seus filhos.

As crianças com anemia falciforme devem ser matriculadas na escola tal como qualquer criança, a menos que existam razões específicas. É importante que os pais notifiquem a condição clínica de seus filhos ao professor e diretor da escola e os estimulem sempre a estudar e permanecer na escola, apesar das intercorrências que porventura possam ocorrer. Especialmente em relação a hipoestenùria, os professores devem ser avisados que crianças SS urinam com mais freqüência do que as crianças normais; assim sendo o pedido de saída de classe para ir ao sanitário não deve ser negado a essas crianças.

È preciso explicar aos pais que seus filhos devem receber o mesmo tratamento que recebem as crianças sem a doença, e que seus estilos de vida devem ser os mais normais possíveis, de modo que eles possam desenvolver satisfatoriamente.

O período da adolescência representa uma transição marcada por mudanças emocionais, físicas e sociais, onde características como icterícia, enurese, retardo da maturação física e do crescimento e outros, podem prejudicar o ajuste do adolescente doente.

A superproteção dos pais, parentes e amigos muitas vezes é bastante prejudicial, já que o adolescente quer ser independente, mas se sente forçado a depender dos pais quando surgem as intercorrências.

Na ausência de contra indicações, o paciente deve ser encorajado a praticar esporte, com moderação, e no que diz respeito a sexualidade, é importante o isso de métodos anticoncepcionais de modo a evitar gravidez indesejada.

Durante a idade adulta, problemas sócio- econômicos como o desemprego podem se fazer presentes, além de problemas emocionais e psicológicos incluindo as dificuldades nos relacionamentos, a baixa auto-estima e preocupação com a morte. Po isso, mesmo durante a fase adulta, o acompanhamento psicológico se faz bastante necessário, podendo ser muito benéfico.

Casais com possibilidade de conceber uma criança com doença falciforme devem receber aconselhamento genético. É importante que esse aconselhamento leve em conta as diferenças clínicas entre os vários tipos de doenças falciforme e a heterogeneidade dentro dos genótipos. Muitos pacientes possuem uma forma relativamente benigna de doença, e a abilidade se se prever a gravidade da doença seria de grande valia no aconselhamento e diagnóstico prenatal, mas infelizmente isso ainda não é possível. Pode-se , no entanto familiarizar o casal com vários aspectos da doença e deixar por conta deles a decisão de levar uma gravidez a termo.

CONCLUSÃO

Desde a descrição da anemia falciforme até a última década, muitos pouco podia se fazer para melhorar as condições de vida dos pacientes, estando estes destinados a sofrer diversas intercorrências e a apresentar uma baixa expectativa de vida.

Recentemente, vários avanços têm sido feitos, tanto a nível de citogenética e diagnóstico como também no tratamento de suas complicações. Além disso, as recentes pesquisas em busca de drogas capazes de reduzir a falcilização das hemácias, como a hidroxiuréia e de tratamento curativos como implante de medula óssea demonstram que num futuro próximo será possível ao paciente com anemia falciforme ter uma vida normal.

 

 

BIBLIOGRAFIA:

 

Gonçalves.D.A & Peressoni .F.J & Pitanga .B.C.P .; Disciplina de hematologia, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Divan.S.; Clínica Médica, Hospital Universitário Pedro Ernesto

COSAH ( Comitê de Hemoglobinopadias); Coordenação de Sangue e Hemoderivados, Departamento de Gestão de Políticas Etratégicas, Secretaria de Política de Saúde e Ministério da Saúde. E-mail: cosah@saude.gov.br

AFARJ ( Instituto Estadual de Hematologia Arthur de siqueira Cavalcanti) Tel: 242-6080 ramal 2246

Universidade Federal de Alagoas ( Hospital Universitário Serviço de Hematologia. www.geocites.com/afalciforme

 

TRABALHO DE (GENÉTICA BÁSICA) DESTINADO A MELHORAR O CONHECIMENTO DE DOENÇAS GENÉTICAS HUMANAS.